《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，并于近日印發(fā)。國務(wù)院新聞辦公室6月9日下午舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )，介紹加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管有關(guān)情況。在加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管方面，將會(huì )采取哪些舉措？一起來(lái)看——

Q

醫保部門(mén)采取哪些有效措施對醫?；疬M(jìn)行常態(tài)化監管？

A

具體來(lái)說(shuō)，可以概括為“三個(gè)結合”“五個(gè)常態(tài)化”。

一是點(diǎn)線(xiàn)面結合，推進(jìn)飛行檢查、專(zhuān)項整治和日常監管常態(tài)化。其中，飛行檢查側重于點(diǎn)，專(zhuān)項整治側重于線(xiàn)，日常監管側重于面，這三者有機結合、相輔相成。通過(guò)點(diǎn)線(xiàn)面相結合，努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規范一個(gè)，這樣成體系地推進(jìn)醫?；鸨O管工作不斷走深走實(shí)。

二是現場(chǎng)和非現場(chǎng)相結合，推動(dòng)智能監控常態(tài)化。醫?；鸨O管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場(chǎng)檢查難以及時(shí)有效廣泛地覆蓋，這就要求創(chuàng )新理念和方法，運用現代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫保智能監控是破解監管痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的重要舉措之一。通過(guò)智能監控的推廣應用，可以實(shí)現醫院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。

三是政府監管和社會(huì )監督相結合，推進(jìn)社會(huì )監督常態(tài)化。不斷完善社會(huì )監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進(jìn)舉報獎勵制度的落實(shí)。截至今年4月，全國累計曝光典型案例達到25.5萬(wàn)例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。接下來(lái)，將按照《意見(jiàn)》要求，強化社會(huì )協(xié)同共治，用好舉報投訴和宣傳曝光這兩個(gè)機制，筑牢醫?；鸨O管的人民防線(xiàn)。

Q

在開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作方面，國家醫保局今年的工作重點(diǎn)有哪些？與以往相比有什么不同？

A

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫藥結算費用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)行為，對異地就醫、門(mén)診統籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規行為也專(zhuān)門(mén)提出工作要求。

與以往工作相比，此次專(zhuān)項整治工作有兩個(gè)突出特點(diǎn)：一是更加強化部門(mén)協(xié)同，進(jìn)一步明確和細化了醫保、公安機關(guān)及衛生健康部門(mén)的職責，并首次邀請了檢察機關(guān)和財政部門(mén)加入了醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作，五部門(mén)綜合監管的態(tài)勢初步形成，為專(zhuān)項整治工作的深入開(kāi)展奠定了基礎。二是更加重視大數據監管。2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著(zhù)重發(fā)力，開(kāi)展大數據監管試點(diǎn)，通過(guò)強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場(chǎng)監管和現場(chǎng)監管有機結合的監管新模式，推進(jìn)醫?；鸨O管能力提升。

Q

國家衛生健康委如何規范醫療服務(wù)行為和醫療機構的收費計費行為？

A

第一，持續提高醫療服務(wù)的規范化水平。通過(guò)不斷完善醫療管理相關(guān)規章制度，制定和修訂相關(guān)病種的疾病診療指南、技術(shù)操作規程和臨床路徑，來(lái)不斷完善醫療服務(wù)規范制度體系。修訂發(fā)布《醫療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》。

第二，加強醫療機構內控管理。持續落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，不斷健全醫療機構內控管理的制度規范，特別是健全醫療服務(wù)價(jià)格行為管理規范。

第三，加強教育培訓和激勵引導。持續加強醫保普法教育和醫保相關(guān)規定的培訓，提高醫療機構和醫務(wù)人員合理使用醫?；鸬囊庾R。

第四，完善監測監督管理體系。建立全國監測體系，對醫療質(zhì)量指標、臨床路徑應用情況、臨床合理用藥情況和重點(diǎn)監控藥品臨床使用情況等進(jìn)行監測。把規范醫療服務(wù)行為納入醫療機構執業(yè)許可證定期校驗的內容，納入醫師定期考核內容，也納入大型醫院巡查，加強監督管理。同時(shí)持續推進(jìn)行業(yè)作風(fēng)和醫德醫風(fēng)建設，將加強醫?；鹗褂帽O管、整治欺詐騙保等納入糾正醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域和醫療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)，依法依規嚴肅懲處違法違規行為。同時(shí)突出重點(diǎn)，開(kāi)展不合理醫療檢查專(zhuān)項治理、“民營(yíng)醫院管理年”等專(zhuān)項行動(dòng)，重點(diǎn)查處、集中整治醫療機構不合理使用醫?；鸬刃袨?。

Q

公安機關(guān)如何打擊詐騙醫?；疬`法犯罪活動(dòng)？

A

公安機關(guān)按照加強醫保監管常態(tài)化的要求，重拳打擊詐騙醫?；疬`法犯罪活動(dòng)，加強事前、事中、事后的行刑銜接，堅決維護國家醫?；鸢踩?。一是保持高壓嚴打態(tài)勢，對詐騙醫?；疬`法犯罪保持零容忍，發(fā)現一起，立案查處一起，重點(diǎn)懲處團伙組織者和職業(yè)騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國家醫?；饟p失。二是強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，公安機關(guān)將會(huì )同醫保、衛健等部門(mén)持續聯(lián)合開(kāi)展專(zhuān)項打擊整治，切實(shí)增強打擊整治的工作合力。三是全面加強宣傳引導，通過(guò)新聞媒體及時(shí)曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震懾，教育引導群眾知法守法，依法用好醫?；?，切實(shí)維護合法權益。

Q

國家醫保局將如何落實(shí)《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》要求，切實(shí)守護好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”？

A

2023年，國家醫保局將堅決貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》要求，不斷壓實(shí)各方監管責任，切實(shí)加強醫?；鹗褂贸B(tài)化監管，綜合運用飛檢、專(zhuān)項整治等多種監管手段，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊各類(lèi)欺詐騙保的違法違規行為，堅決守住醫?；鸢踩拙€(xiàn)。同時(shí)，我們還將從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步落實(shí)《意見(jiàn)》要求。

一是推進(jìn)智能監控做實(shí)做細。研究出臺《關(guān)于全面推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控的通知》，初步實(shí)現全國智能監控“一張網(wǎng)”。

二是進(jìn)一步強化依法行政。在系統總結《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實(shí)情況的基礎上，我們正在研究《條例》的實(shí)施細則，對《條例》中的一些原則性、授權性規定進(jìn)一步細化。

三是用好醫?；鸨O管綜合評價(jià)制度。有效發(fā)揮綜合評價(jià)的“指揮棒”作用。

四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規使用醫?；鸬姆疵娴湫?，要嚴厲懲處，及時(shí)公開(kāi)曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對于合規使用醫?；鸬南冗M(jìn)典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵作用。